このページから協賛金の申込みができます。 必須事項をご記入の上、[送信]をクリックしてください。 法人名 または 事業所名・病院名など (必須) 申込者 氏名 (必須) 住所 (必須) 電話番号 (必須) 協賛金額(1000円~となります。収益の一部は寄付させて頂きます) (必須) ---1000200030004000500060007000800090001000011000120001300014000150001600017000180001900020000210002200023000240002500026000270002800029000300003100032000330003400035000360003700038000390004000041000420004300044000450004600047000480004900050000 紹介元事業所(紹介された場合入力ください) 紹介元氏名(紹介された場合入力ください) 備考(何かコメントあれば入力ください)